國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合案例分析
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展不是一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)在一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)較為成熟的國(guó)家都經(jīng)歷了數(shù)年甚至數(shù)十年的探索。未來(lái)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展可參考或借鑒一些在國(guó)外已經(jīng)比較成熟以及被市場(chǎng)驗(yàn)證過的模式。
美國(guó)的全面護(hù)理老年社區(qū)
目前比較經(jīng)典的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式就是美國(guó)的“PACE”模式（綜合性老人健康護(hù)理計(jì)劃，ProgramofAll-inclusiveCarefortheElderly）。自1971年起，經(jīng)過了20年左右時(shí)間的摸索后，PACE模式于上世紀(jì)90年代被最終確定及完善，并被廣泛認(rèn)可為全面護(hù)理的典范。PACE模式主要面對(duì)的是需要護(hù)理院級(jí)別照顧但能夠在社區(qū)生活的老年人，該模式的核心就是將健康管理、醫(yī)療護(hù)理和生活服務(wù)進(jìn)行打包，將老年人的短期醫(yī)療與長(zhǎng)期照護(hù)集合起來(lái)，以日間照護(hù)中心作為主要服務(wù)載體。一般情況下，PACE模式的社區(qū)都會(huì)配備完整的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括全科和專科醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等。
根據(jù)美國(guó)PACE協(xié)會(huì)官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年2月，在美國(guó)已經(jīng)有來(lái)自123個(gè)贊助機(jī)構(gòu)的250個(gè)PACE服務(wù)中心，正在為超過45000名老人提供全方位的護(hù)理服務(wù)。服務(wù)人群的平均年齡為76歲，全部需要療養(yǎng)院級(jí)別的護(hù)理，其中46%的老人患有老年癡呆。雖然服務(wù)的大多是自理能力較差的老人，但是他們中仍有95%可以繼續(xù)留在社區(qū)生活，只有5%的老人需要長(zhǎng)期生活在療養(yǎng)中心。因此可以看出，PACE模式是一種對(duì)于失能老人非常好的“老有尊嚴(yán)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式。
不過若想在中國(guó)開展類似于PACE模式的探索仍有許多困難。首先就是付費(fèi)的問題，在美國(guó)PACE模式的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是美國(guó)兩大主要公共醫(yī)療保障計(jì)劃“Medicare”和“Medicaid”。而在中國(guó)，由于失能老人群體人數(shù)的高漲和逐年上升的醫(yī)保赤字壓力，要做到完全的醫(yī)保覆蓋是不太可能的。而PACE模式本身也是全面高端的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，現(xiàn)階段中國(guó)大部分老人的購(gòu)買力是很難通過個(gè)人支付或商業(yè)保險(xiǎn)支付來(lái)承擔(dān)的。因此，在中國(guó)當(dāng)前的大環(huán)境下，有意摸索PACE模式的市場(chǎng)參與者應(yīng)將重心放在如何通過外包、資源共享等方式降低成本上，開發(fā)出能夠讓大部分失能老人負(fù)擔(dān)得起的中端產(chǎn)品，才能更好的迎合市場(chǎng)需求。另外，PACE模式對(duì)于社區(qū)的基本硬件設(shè)施要求較高，而中國(guó)目前大部分社區(qū)的基本設(shè)施建設(shè)仍然無(wú)法達(dá)到要求。最后，PACE模式對(duì)于符合老人的篩選標(biāo)準(zhǔn)也是非常具體的，主要針對(duì)需要高程度療養(yǎng)服務(wù)但仍能夠在社區(qū)生活的老人。但中國(guó)在定義老年人失能狀況這部分的標(biāo)準(zhǔn)還沒有很好的建立，如果不能很好的將符合PACE模式的老人篩選出來(lái)，會(huì)對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者和付費(fèi)方帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
日本的三層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系
日本是世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家之一，在文化傳統(tǒng)上與中國(guó)也有相似之處，因此日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對(duì)中國(guó)的參考價(jià)值更大。目前日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式主要是由三個(gè)層次組成的。
第一個(gè)層次是社區(qū)老年健康福利中心，主要是定期為社區(qū)轄區(qū)內(nèi)能夠生活自理的老人提供體檢、保健以及健康教育等服務(wù)，這部分服務(wù)內(nèi)容以健康管理和疾病預(yù)防為主要目的。第二個(gè)層次是日間照護(hù)中心，主要針對(duì)能夠自理生活但需要療養(yǎng)服務(wù)的老人，包括一部分半失能老人和需要康復(fù)訓(xùn)練的老人。日間照護(hù)中心負(fù)責(zé)早晚接送老人，由專業(yè)人士進(jìn)行照護(hù)和康復(fù)訓(xùn)練。第三個(gè)層次是特別養(yǎng)護(hù)之家，由護(hù)士、介護(hù)人員等專業(yè)人員對(duì)失能老人、殘疾人以及老年癡呆患者進(jìn)行照顧。
除了服務(wù)模式以外，為了解決緊迫的養(yǎng)老醫(yī)療問題，日本從2000年起實(shí)施了全民性的介護(hù)保險(xiǎn)機(jī)制，向40歲以上的人群進(jìn)行籌資，并對(duì)可以享受介護(hù)服務(wù)的老年人群提出了明確的規(guī)定：年齡在65歲以上，需要照顧才能進(jìn)行入浴、排便、飲食等行為，需要機(jī)能訓(xùn)練和護(hù)理，需要療養(yǎng)以及其它醫(yī)療才能有尊嚴(yán)地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活。對(duì)于有介護(hù)需求的人群，政府有專門的部門和專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估定級(jí)。費(fèi)用90%由介護(hù)保險(xiǎn)承擔(dān)，10%由個(gè)人承擔(dān)，超出上限的部分全部由個(gè)人承擔(dān)。介護(hù)保險(xiǎn)在一定程度上推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，部分抵消了由于老人購(gòu)買力不足帶來(lái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展困境，值得現(xiàn)階段的中國(guó)參考。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大趨勢(shì)下對(duì)市場(chǎng)參與者的啟示
關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，把握政策紅利
作為《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》的重要組成部分，國(guó)家未來(lái)一定會(huì)繼續(xù)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策進(jìn)行細(xì)化，簡(jiǎn)化準(zhǔn)入流程的同時(shí)，在用地、稅收、補(bǔ)貼等方面提供優(yōu)惠政策。同時(shí)，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是一個(gè)政策導(dǎo)向程度非常深的行業(yè)，無(wú)論機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還是居家社區(qū)養(yǎng)老，許多項(xiàng)目的開展、執(zhí)行和獲益都非常依賴政府的背書和采購(gòu)。
因此，現(xiàn)有養(yǎng)老市場(chǎng)參與者以及潛在投資者應(yīng)積極關(guān)注政策動(dòng)態(tài)、把握政策趨勢(shì)，爭(zhēng)取在提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的同時(shí)能夠享受到政策帶來(lái)的紅利，提高盈利能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。另外，由于具體的優(yōu)惠和補(bǔ)貼細(xì)則通常是由地方政府制定的，所以在做區(qū)域市場(chǎng)選擇時(shí)也應(yīng)做足對(duì)于地方政策的調(diào)研。
養(yǎng)老市場(chǎng)參與者應(yīng)明確市場(chǎng)定位，根據(jù)國(guó)情設(shè)計(jì)產(chǎn)品
雖然中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定高速增長(zhǎng)，但整體購(gòu)買力提升相對(duì)較慢，尤其是老年人長(zhǎng)期養(yǎng)成勤儉節(jié)約的習(xí)慣，對(duì)于總支付額難以預(yù)估的高端養(yǎng)老消費(fèi)支付意愿不強(qiáng)。因此，把高端婦幼保健院的模式套在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)不一定能夠行得通?，F(xiàn)有的高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年公寓中入住率較高的大多是主打地產(chǎn)屬性的產(chǎn)權(quán)銷售類產(chǎn)品，用戶付費(fèi)主要看中的是產(chǎn)權(quán)的投資價(jià)值而非服務(wù)的價(jià)值，而非銷售性質(zhì)的高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率非常一般。另一方面，公立養(yǎng)老院和療養(yǎng)院等機(jī)構(gòu)雖然收費(fèi)低，但大部分公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件也較差，只能滿足老人的基本生活需求，缺乏品質(zhì)服務(wù)，很難達(dá)到“老有尊嚴(yán)”的要求。
因此可以看出，中國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)了供需結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配的問題，當(dāng)下最缺乏的是收費(fèi)合理又能讓老人生活得有尊嚴(yán)的中端養(yǎng)老、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)來(lái)滿足未來(lái)愈發(fā)龐大的中產(chǎn)階級(jí)人群。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的深入，有意新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或改造現(xiàn)有設(shè)施的市場(chǎng)參與者應(yīng)借此機(jī)會(huì)重新審視自身的市場(chǎng)定位，根據(jù)地理位置、周邊人群購(gòu)買力等指標(biāo)合理的進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)，爭(zhēng)取精確地抓住市場(chǎng)需求。
服務(wù)端應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注需求的挖掘和匹配
目前，中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的多樣化仍顯不足。根據(jù)北京大學(xué)2014年的“中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)”數(shù)據(jù)顯示，居家社區(qū)養(yǎng)老人群對(duì)醫(yī)療保健類社區(qū)服務(wù)需求最高，精神慰藉類服務(wù)其次，對(duì)日常生活照料類的養(yǎng)老服務(wù)需求相對(duì)較低。而目前大部分中國(guó)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供者并沒有能夠匹配這樣的需求，反而把重點(diǎn)放在了生活照料上，對(duì)于醫(yī)療保健類服務(wù)的細(xì)分和差異化程度不足。
因此，未來(lái)居家社區(qū)養(yǎng)老市場(chǎng)參與者應(yīng)把重點(diǎn)關(guān)注在對(duì)老年群體具體需求的挖掘和匹配上，能夠根據(jù)老人年紀(jì)、身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況的不同而提供不同的服務(wù)和產(chǎn)品。當(dāng)然，由于中國(guó)目前仍然缺乏相對(duì)完善的老人能力狀況分級(jí)分類體系，在如何“定義”不同類型的老人上缺乏政策和法律支撐，也會(huì)為服務(wù)提供者和支付者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。因此提升居家社區(qū)養(yǎng)老是一個(gè)需要多方共同努力的事業(yè)。
專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與養(yǎng)老的結(jié)合值得探索
上面也提到，中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一大障礙就是專業(yè)人才的缺乏，這種缺乏不僅體現(xiàn)在專業(yè)養(yǎng)老看護(hù)人員的缺乏，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)能夠調(diào)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)人才資源也非常有限。不管是與周邊醫(yī)院合作還是自建醫(yī)院，都較難吸引到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。而老年人大多身體狀況復(fù)雜，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家也沒有醫(yī)院良好的設(shè)備支持，對(duì)醫(yī)生能力的要求相對(duì)更高，因此服務(wù)水平和效果通常不盡人意。
為了解決這個(gè)問題，一個(gè)值得探索的手段就是借助醫(yī)生集團(tuán)、護(hù)士集團(tuán)等組織，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)成為醫(yī)護(hù)人員的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中的一點(diǎn)，通過提高人才利用率，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效果。當(dāng)然，這種模式也會(huì)導(dǎo)致成本提高等一系列新的問題，具體如何實(shí)踐還需醫(yī)護(hù)集團(tuán)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和政策制定者共同探索。
二級(jí)醫(yī)院可積極向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型
目前，國(guó)家正在大力推進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展以及醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建。在這個(gè)大框架下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院占據(jù)了更重要的地位，而二級(jí)醫(yī)院的定位則變得相對(duì)模糊。因此，為了不被市場(chǎng)淘汰，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快尋求轉(zhuǎn)型新路徑，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)正好為二級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型提供了一個(gè)良好契機(jī)。
三級(jí)醫(yī)院普遍床位緊張，因而增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的意愿不強(qiáng)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力又相對(duì)不足。二級(jí)醫(yī)院可以利用其現(xiàn)有資源，向養(yǎng)老康復(fù)定位轉(zhuǎn)型。一方面繼續(xù)加強(qiáng)在慢性病、老年病管理以及術(shù)后康復(fù)等方面的服務(wù)能力，另一方面增設(shè)對(duì)老人的健康照料等相關(guān)增值服務(wù)。這樣才可以獲得差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，提升其在市場(chǎng)中的地位。
利用數(shù)字化技術(shù)抓住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)機(jī)遇
對(duì)于在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)化投入的市場(chǎng)參與者，可以嘗試通過數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，以提升附加價(jià)值和盈利能力。
目前，數(shù)字化技術(shù)在中國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)上的應(yīng)用主要有幾個(gè)方向。對(duì)于社區(qū)和居家養(yǎng)老來(lái)說(shuō)，最核心的就是區(qū)域化信息云平臺(tái)的建設(shè)和老人健康檔案的普及。未來(lái)，隨著數(shù)據(jù)的積累和分析能力的提升，居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供者可以將客戶定義和分類，根據(jù)老人不同的身體情況、服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)能力和個(gè)人偏好等信息定向推薦適合的服務(wù)和產(chǎn)品。
而對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老信息系統(tǒng)的升級(jí)和與醫(yī)療信息系統(tǒng)的打通和整合非常重要。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)除了現(xiàn)有養(yǎng)老信息系統(tǒng)外，還應(yīng)加入能為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供電子病歷管理、體檢管理、藥房管理、理療康復(fù)管理以及醫(yī)護(hù)工作站管理等功能的信息系統(tǒng)，這樣才能更好的為老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而不是相對(duì)孤立的服務(wù)。
除此之外，無(wú)論對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者還是居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用和升級(jí)也非常重要。由于多數(shù)老年人患有慢性病，對(duì)于慢病管理和長(zhǎng)期護(hù)理的需求較大，通過物聯(lián)網(wǎng)、影像傳輸、可穿戴設(shè)備和床旁護(hù)理等技術(shù)的應(yīng)用來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)老人進(jìn)行遠(yuǎn)程的健康監(jiān)控、遠(yuǎn)程問診和遠(yuǎn)程護(hù)理意義重大。
供應(yīng)鏈整合，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合生態(tài)圈
由于養(yǎng)老服務(wù)無(wú)法擺脫的公益性質(zhì)，屬于薄利行業(yè)，因此產(chǎn)業(yè)鏈每多一層就會(huì)加劇利潤(rùn)空間的攤薄。因此，一些實(shí)力雄厚的集團(tuán)企業(yè)應(yīng)根據(jù)自身即有的資源和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行供應(yīng)鏈整合，提升盈利空間。具體可以參考此前的民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)供應(yīng)鏈模式，由集團(tuán)內(nèi)藥品、器械供應(yīng)商直接向集團(tuán)旗下醫(yī)院供貨，壓縮供應(yīng)鏈成本的同時(shí)把盈利點(diǎn)向上游轉(zhuǎn)移。
上面提到過的保利集團(tuán)就在積極構(gòu)建其養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈。從戰(zhàn)略平臺(tái)的搭建，到供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的整合，再到具體產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)，保利試圖建立起自身整體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)鏈。
《探索健康養(yǎng)老的“最后一公里”——中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合趨勢(shì)展望》.pdf
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