目前為止，中國的養(yǎng)老市場多數(shù)由地產(chǎn)商、保險(xiǎn)企業(yè)占據(jù)，前者憑借地產(chǎn)資源、后者依托資金及產(chǎn)品提供服務(wù)。由于國內(nèi)市場的特殊性，專門的養(yǎng)老企業(yè)相比地產(chǎn)商和保險(xiǎn)企業(yè)顯然優(yōu)勢不高，而且專業(yè)人才及設(shè)備缺失。這就造成，國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)水平不高、專業(yè)能力（如醫(yī)療能力）欠缺的局面。近幾年，養(yǎng)老市場潛力吸引了越來越多的參與者，更成熟的模式也正在養(yǎng)成；其中，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療屬性就是一大熱點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)品開始涌現(xiàn)。
在德勤發(fā)布的《探索健康養(yǎng)老的“最后一公里”——中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合趨勢展望》報(bào)告中，德勤就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合趨勢下經(jīng)營模式、發(fā)展環(huán)境及面臨問題等方面展開了梳理及探討，借鑒國外成熟模式，針對(duì)多頭監(jiān)管、醫(yī)保覆蓋、人才失衡、薄利經(jīng)營提出了解決之道。
本報(bào)告首發(fā)于德勤，以下帶來億歐智庫精選。
中國的老齡化趨勢已經(jīng)不是新聞了，根據(jù)聯(lián)合國人口司數(shù)據(jù)及預(yù)測，2017年中國60歲以上人口達(dá)到1.88億，預(yù)計(jì)在2030年時(shí)超過3.5億，老年人口占比增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界平均水平。另外，受20世紀(jì)80年代開始的人口政策影響，目前走向老年的人群大多數(shù)要面對(duì)著“四二一”家庭的結(jié)構(gòu)，隨著撫養(yǎng)比不斷升高，傳統(tǒng)的家庭支持式養(yǎng)老無法滿足他們的需求。因此，政府自“十一五”期間就開始提出發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的規(guī)劃，并在“十二五”期間發(fā)布一系列政策鼓勵(lì)民間資本參與進(jìn)來。根據(jù)中國社科院2016年發(fā)布的《中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展白皮書》的預(yù)計(jì)，到2030年，中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的規(guī)模將達(dá)到13萬億元人民幣。巨大的市場潛力正在吸引越來越多來自房地產(chǎn)、保險(xiǎn)、醫(yī)藥以及養(yǎng)老服務(wù)等不同領(lǐng)域的市場參與者。
雖然市場上正在不斷涌現(xiàn)新的機(jī)構(gòu)和居家社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)品，但是大部分產(chǎn)品都存在醫(yī)療屬性缺失的問題，而醫(yī)療服務(wù)對(duì)于患有慢性病、失能以及半失能老人是非常重要的。自2013年起，國務(wù)院和各部門多次發(fā)布文件推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展，在2017年的十九大報(bào)告“健康中國戰(zhàn)略”部分中，也重點(diǎn)提到要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”?？梢钥闯?，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合將會(huì)是中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來一段時(shí)間的發(fā)展重點(diǎn)。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最終目的是要處理好養(yǎng)老服務(wù)的“最后一公里”問題，積極主動(dòng)解決現(xiàn)有養(yǎng)老模式存在的不足，讓老年人的健康需求不只依靠醫(yī)院途徑解決，而力求能在養(yǎng)老院甚至家中就可以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
目前，中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然還處于初級(jí)階段，正在經(jīng)歷從頂層設(shè)計(jì)階段向模式探索階段的轉(zhuǎn)換。而相比之下美國、日本等國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)經(jīng)歷過數(shù)十年的探索，模式已經(jīng)相對(duì)比較成熟。中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以在一定程度上借鑒國外的先進(jìn)模式，再結(jié)合自身的文化傳統(tǒng)和實(shí)際需求來發(fā)展，讓體系日趨完善。
經(jīng)過了近十年時(shí)間的摸索，中國民營養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的模式已經(jīng)基本清晰，就是“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)格局。其中，近幾年機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展速度和規(guī)模都相對(duì)較快，眾多來自不同領(lǐng)域的市場參與者紛紛參與其中。而居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老由于盈利和市場滲透的難度較高，發(fā)展相對(duì)緩慢。雖然產(chǎn)業(yè)模式已經(jīng)逐漸清晰，但是各類養(yǎng)老產(chǎn)品都在面臨著同樣一個(gè)問題，就是醫(yī)療屬性的缺失。
機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式“地產(chǎn)化”
目前中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場參與者主要包括房地產(chǎn)開發(fā)商、保險(xiǎn)公司以及一些專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。其中房地產(chǎn)開發(fā)商和保險(xiǎn)公司憑借豐富的開發(fā)經(jīng)驗(yàn)和充足的資金流在市場上處于領(lǐng)先地位。目前市場主流的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老項(xiàng)目的營利模式主要分三類，即“非銷售類”、銷售類”以及“租+售”模式。
其中，非銷售類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)方式主要包括三種，第一種是最主流的“押金+租金”模式，也就是入住時(shí)繳納一筆押金，再按月繳納租金，到期后返還押金。這種模式雖然仍是目前大多數(shù)機(jī)構(gòu)采用的模式，但高額押金逐漸受到了監(jiān)管部門的關(guān)注，未來可能會(huì)對(duì)押金額度進(jìn)行限制。第二種是“會(huì)員卡+管理費(fèi)”的模式，是不少高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)傾向的模式，顧客購買會(huì)員卡相當(dāng)于購買入住權(quán)，會(huì)員卡可以在市場上自由交易，因此可以將會(huì)員卡認(rèn)為是一種經(jīng)過包裝的金融產(chǎn)品。第三種則是保險(xiǎn)公司在用的保險(xiǎn)捆綁模式，也就是購買一定額度的養(yǎng)老保險(xiǎn)后，以每月返還的保險(xiǎn)金繳納養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住費(fèi)用。
銷售類機(jī)構(gòu)養(yǎng)老產(chǎn)品的銷售方式主要由土地屬性決定，一般產(chǎn)權(quán)或商業(yè)用地產(chǎn)權(quán)的項(xiàng)目通常直接進(jìn)行產(chǎn)權(quán)銷售，此類項(xiàng)目由于拿地難度和價(jià)格較高，通常處于遠(yuǎn)郊。另一類產(chǎn)品土地則為養(yǎng)老、旅游等專用屬性用地，此類產(chǎn)品產(chǎn)權(quán)不可分割出售，因此只能進(jìn)行使用權(quán)銷售。另外，“共有產(chǎn)權(quán)”銷售模式也開始出現(xiàn)，此類產(chǎn)品房屋產(chǎn)權(quán)由機(jī)構(gòu)和業(yè)主共同持有，2017年12月發(fā)布的恭和老年家園正是全國首創(chuàng)的“共有產(chǎn)權(quán)”形式的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施試點(diǎn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目確定了企業(yè)與消費(fèi)者按5%和95%分配50年產(chǎn)權(quán)的模式。機(jī)構(gòu)持有一定比例的產(chǎn)權(quán)不僅能夠拉低老人的購買成本，同時(shí)也有利于長期保持機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)屬性。但由于此類項(xiàng)目比較依賴政府背書，因此能否廣泛推廣開來有待觀察。
除此之外，還有一些機(jī)構(gòu)養(yǎng)老產(chǎn)品選擇“租賃+銷售"的模式，即在項(xiàng)目中包括住宅和老年公寓兩部分，通過銷售住宅來回收資金并對(duì)持有型物業(yè)形成支持，老年公寓則嵌入到普通社區(qū)用于出租。
可以看出，目前絕大多數(shù)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老產(chǎn)品地產(chǎn)屬性過重，許多此類產(chǎn)品的消費(fèi)者看重的并非養(yǎng)老服務(wù)而是產(chǎn)權(quán)、會(huì)員以及保險(xiǎn)的投資價(jià)值。因此，此類產(chǎn)品往往只將“養(yǎng)老”作為一個(gè)賣點(diǎn)而非產(chǎn)品的核心價(jià)值，許多產(chǎn)品的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量無法維持，醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理水平也很難完全滿足失能、半失能老人的生活要求，對(duì)于活力老人的醫(yī)療服務(wù)也要依托周邊醫(yī)院，便利性上仍顯不足。
居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)“家政化”
受家庭結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)觀念影響，居家養(yǎng)老在中國的需求是非常巨大的，因此也是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來長期發(fā)展的中心，而且在中國居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是緊密相連的。目前，中國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供者主要是一些中小型企業(yè)，比較具有代表性的包括二毛照護(hù)、頤佳等。這類企業(yè)的主要商業(yè)模式有兩種，一種是“B2B”模式，一種是“B2C”模式。“B2B”模式的付費(fèi)者主要是政府，是由政府出資委托或資助專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在社區(qū)承辦居家養(yǎng)老服務(wù)站點(diǎn)，并在建成后管理和運(yùn)作，為轄區(qū)內(nèi)老人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。而“B2C”業(yè)務(wù)則是直接面對(duì)老人群體進(jìn)行服務(wù)，付費(fèi)方主要是個(gè)人或者商業(yè)保險(xiǎn)。
目前大多數(shù)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的商業(yè)模式主要是先通過"B2B"業(yè)務(wù)搶占地盤，擴(kuò)展商業(yè)版圖，待積累一定輻射社區(qū)后，繼續(xù)在區(qū)域內(nèi)開展"B2C"類業(yè)務(wù)，開拓新的用戶或者向已經(jīng)服務(wù)的老人提供政府采購?fù)獾脑鲋捣?wù)。預(yù)計(jì)在未來3到5年里，居家社區(qū)養(yǎng)老主要的付費(fèi)方依然是政府，B2C業(yè)務(wù)仍處在探索和需求挖掘的階段，業(yè)務(wù)占比較低，市場參與者將來應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)個(gè)體付費(fèi)習(xí)慣的培養(yǎng)。
雖然市場潛力巨大，但當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)也在面對(duì)一個(gè)難題，就是養(yǎng)老服務(wù)過度的“家政化”。目前居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容主要包括生活照料、托養(yǎng)服務(wù)、心理慰藉以及文化服務(wù)等，此類業(yè)務(wù)與家政服務(wù)的區(qū)分度不高，許多服務(wù)內(nèi)容傳統(tǒng)的家政服務(wù)人員也能完成，因此個(gè)人付費(fèi)用戶對(duì)此類服務(wù)企業(yè)的認(rèn)同度相對(duì)一般。因此即使家中有失能或半失能老人，許多傳統(tǒng)中國家庭仍會(huì)選擇使用傳統(tǒng)渠道雇傭保姆照顧老人，而非選擇此類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合勢在必行
所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機(jī)的結(jié)合起來，把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體。根據(jù)上面介紹的中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀可以看出，不管是趨于地產(chǎn)化的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還是趨于家政化的居家社區(qū)養(yǎng)老，中國現(xiàn)有養(yǎng)老產(chǎn)品的一個(gè)共同問題是缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。雖然也有一些針對(duì)失能、半失能老人的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)，但這樣的產(chǎn)品不管在數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足中國數(shù)量巨大的缺乏自我生活能力的老人人群的需求。另外，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)在采用的是醫(yī)養(yǎng)分離的模式，就是雖然配備有醫(yī)療配套，但獨(dú)立于養(yǎng)老住宅，之間有一定距離，由于絕大部分老年人都或多或少的有慢性病等需要反復(fù)治療的癥狀，他們不得不來回奔波于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，非常不方便。
根據(jù)全國老齡辦預(yù)測，到2020年，中國將有超過4200萬失能老人和超過2900萬80歲以上老人，合計(jì)占到總老年人口的30%。如何通過提高醫(yī)療服務(wù)能力讓這些老人實(shí)現(xiàn)“老有尊嚴(yán)”是中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)接下來的重點(diǎn)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來一段時(shí)間的重中之重，也是市場參與者脫穎而出的機(jī)會(huì)。根據(jù)衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，到截至2017年7月，全國共有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)5814家，大約僅占總養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量的4%，而且其中大部分是公立機(jī)構(gòu)，民營機(jī)構(gòu)占比更低。可以看出，相對(duì)需求端，供給空間依然巨大。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)展困難重重
目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)展相對(duì)比較緩慢，這是由多重因素共同導(dǎo)致的。
首先是多頭監(jiān)管的問題。醫(yī)”和“養(yǎng)”是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的行業(yè)，遵循兩套不同的監(jiān)管體系。傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主管部門是民政部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門則是各級(jí)衛(wèi)健部門，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和監(jiān)管是由兩部門同時(shí)負(fù)責(zé)的。而除此之外，涉及費(fèi)用報(bào)銷等事宜的又由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)。多頭監(jiān)管會(huì)讓市場參與者在進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)融合時(shí)遇到許多困難，主管部門功能交叉重疊、責(zé)任邊界不清晰為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐造成不少困擾。不過，自2017年底起，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程得到了一定程度的簡化。相信在未來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的監(jiān)管效率將會(huì)繼續(xù)提升。
同時(shí)，醫(yī)保支付水平有限也是一個(gè)重要原因。除了部分與公立醫(yī)院合作且距離極近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自設(shè)的醫(yī)療配套申請(qǐng)劃入醫(yī)保比較困難。申請(qǐng)劃入醫(yī)保不僅需要滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的硬件標(biāo)準(zhǔn)，還需要有一定的醫(yī)務(wù)人員配比，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法達(dá)到要求。同時(shí)，我國醫(yī)?；鸬闹С鲈鏊倬痈卟幌拢欢瘸^收入增速，再加上勞動(dòng)人口比例不斷下降，預(yù)計(jì)未來醫(yī)?；鸬膲毫?huì)繼續(xù)加大。因此，通過全民基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)惠及全民的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅非常困難，也不應(yīng)是未來發(fā)展的方向。需要商業(yè)保險(xiǎn)在規(guī)模和品類上繼續(xù)成熟和完善，從而形成更加完整和可靠的養(yǎng)老支付體系。
另外，我國養(yǎng)護(hù)人才也處于失衡狀態(tài)，尤其是看護(hù)人員、護(hù)理人員等專業(yè)人才非常緊缺。根據(jù)北京師范大學(xué)公益研究院發(fā)布的《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)情況報(bào)告》，目前各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員不足50萬人，其中持有養(yǎng)老護(hù)理資格證的不足2萬人。而按照每3個(gè)失能老人配備一個(gè)專業(yè)護(hù)理人員來計(jì)算，我國需要1400萬護(hù)理人員。巨大的人才缺口導(dǎo)致目前一線護(hù)理人員“魚龍混雜”，水平參差不齊。其中許多護(hù)理人員不僅平均年齡較大、受教育程度較低，而且缺乏系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推行對(duì)全科醫(yī)生的需求也非常大。受教育失衡、職業(yè)發(fā)展受限以及收入水平較低等因素影響，我國全科醫(yī)生數(shù)量有著巨大的缺口。根據(jù)衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，當(dāng)前中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師中只有6%為全科醫(yī)生，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國家的平均水平，這也在一定程度上為中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的迅速推行造成了困難。
最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的盈利難度較大。國家推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是一個(gè)公益性質(zhì)的事業(yè)，因此必然是薄利的。目前出現(xiàn)的商業(yè)化養(yǎng)老產(chǎn)品在服務(wù)端的盈利能力是較弱的，大部分的收益都是通過類地產(chǎn)、類金融產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的，目標(biāo)用戶主要是少數(shù)高凈值人群而非廣大普通老人。因此，雖然需求端前景廣闊，但管理運(yùn)營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難度和相對(duì)較低的盈利能力會(huì)使許多市場參與者尤其是民營資本望而卻步，不敢貿(mào)然投入過多時(shí)間和資金。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的盈利模式仍有待探索。
綜上所述，中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)不是一朝一夕就可以完成的，離不開行業(yè)各方面的整合，包括行業(yè)監(jiān)管層面的整合，人才、資本、支付能力等行業(yè)資源的整合，以及各種服務(wù)模式和技術(shù)的整合等。而這些整合需要行業(yè)相關(guān)方的共同努力，只有這樣才有機(jī)會(huì)探索出最適合中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策支持
為了更好的推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，自2013年國務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中正式提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念起，各部門紛紛頒布一系列政策支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)。
可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策趨勢主要分三個(gè)階段。第一個(gè)是2013年到2015年由國務(wù)院主導(dǎo)的頂層設(shè)計(jì)階段，主要明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要性和大方針。第二個(gè)是2015年到2016年由民政部、衛(wèi)健委主導(dǎo)的任務(wù)規(guī)劃階段，明確監(jiān)管職責(zé)和具體方向。第三個(gè)就是自2017年起由衛(wèi)健委主導(dǎo)的細(xì)則落實(shí)階段，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)和試點(diǎn)工作提出明確任務(wù)。除此之外，為了解決社保基金的壓力，保監(jiān)會(huì)也發(fā)布了一系列文件大力鼓勵(lì)商業(yè)健康和養(yǎng)老保險(xiǎn)的發(fā)展。
未來關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策和監(jiān)管職責(zé)一定會(huì)繼續(xù)細(xì)化和明確，部門職責(zé)也會(huì)繼續(xù)細(xì)化，預(yù)計(jì)未來政策將重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面：
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促中國養(yǎng)老業(yè)態(tài)變化
目前，中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的商業(yè)模式仍處在摸索階段，不同類型的市場參與者紛紛積極探索符合中國市場的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。
機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)注跨行業(yè)準(zhǔn)入與合作機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，不同運(yùn)營主體均在嘗試通過跨行業(yè)準(zhǔn)入以及合作等方式進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索。
目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最普遍模式是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室以及護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增設(shè)專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行運(yùn)營，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的訴求已經(jīng)超過提升傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的訴求。下面是一些案例，北京市第一社會(huì)福利院由北京市政府投資興辦，內(nèi)設(shè)經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的二級(jí)甲等老年病醫(yī)院。北京市朝陽區(qū)寸草春暉養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)置了醫(yī)務(wù)室，并配備了專職的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，另有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利于老年人及時(shí)得到醫(yī)療診斷與救治，且服務(wù)質(zhì)量能夠得到保證。2017年11月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理的通知，此舉降低了政策壁壘，為內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了便利。但是增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給養(yǎng)老院帶來了更高的時(shí)間、人力、資金成本，并且不是所有的機(jī)構(gòu)都被納入了醫(yī)保定點(diǎn)，實(shí)際操作運(yùn)營起來仍有一定障礙。
除此之外，目前市場上存在較多的傳統(tǒng)簽約合作模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期派醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診并提供醫(yī)療服務(wù)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療后康復(fù)和恢復(fù)期的護(hù)理服務(wù)，這種模式的開展較早。例如自2015年起，北京市第二醫(yī)院就每周定期派遣醫(yī)生進(jìn)駐北京最大的養(yǎng)老敬老連鎖機(jī)構(gòu)北京金泰頤壽軒養(yǎng)老院，醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。依此模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠利用現(xiàn)有資源為老人提供服務(wù)，但在當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)和應(yīng)用還不夠成熟的背景下，當(dāng)老人需要程度較深的治療和護(hù)理的時(shí)候，機(jī)構(gòu)仍需把老人轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，存在服務(wù)不及時(shí)、種類不全面的弊端。
新建養(yǎng)老和醫(yī)療結(jié)合機(jī)構(gòu)也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一種新興模式，例如北京八里莊英智康養(yǎng)綜合體、雙井恭和苑等。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)規(guī)劃、同時(shí)建造并同時(shí)運(yùn)營，給老年人帶去了全方位、多種類的服務(wù)，但是高成本、以及由“多頭監(jiān)管”帶來的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等問題不容忽視。
另外，也有部分醫(yī)院在院內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老床位或進(jìn)行養(yǎng)老改造。比較典型的案例是重慶的青岡模式，青岡縣禎祥護(hù)理院于2014年底開始營業(yè)，是岡首家醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的試點(diǎn)單位。護(hù)理院的前身是青岡縣中醫(yī)院禎祥分院，之后改造成著重醫(yī)療屬性的養(yǎng)老護(hù)理院。但總體來講這類產(chǎn)品數(shù)量相對(duì)較少。主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力以及有可能由于床位性質(zhì)不清晰而帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)，所以部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于觀望態(tài)度。
居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)注資源整合和服務(wù)能力的提升
居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)是通過對(duì)醫(yī)療資源的整合來提升醫(yī)療服務(wù)能力，目前出現(xiàn)的一些模式主要集中于以下三個(gè)維度。
首先是社區(qū)嵌入養(yǎng)老部分，這部分與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老類似，需要將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能進(jìn)行整合，統(tǒng)一運(yùn)營管理，充分發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老日間照料床位的作用。其次是居家上門服務(wù)部分，一些養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開始增設(shè)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，通過與輻射區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作獲取專業(yè)人才資源，從而向老人提供助藥、康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練、體檢等服務(wù)。除此之外，也有居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)致力于對(duì)專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才的培訓(xùn)。一些商業(yè)化居家社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將此三個(gè)模式結(jié)合起來，引入移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，逐漸提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力，給老年人帶去高效、便捷的服務(wù)，有效地實(shí)現(xiàn)了居家專業(yè)化養(yǎng)老。比如最近流行的虛擬養(yǎng)老院概念，就是建立一個(gè)區(qū)域化養(yǎng)老信息服務(wù)云平臺(tái)，老年人將服務(wù)需求通過電話或者網(wǎng)絡(luò)告知云平臺(tái)，平臺(tái)便會(huì)按照需求派企業(yè)員工上門為老年人提供服務(wù)，同時(shí)對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。以優(yōu)護(hù)萬家為例，它既有針對(duì)醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型服務(wù)人才的培訓(xùn)，也開設(shè)養(yǎng)老照料中心，還提供居家上門服務(wù)，其中80%醫(yī)護(hù)資源來自于北京各大三甲醫(yī)院。此外，百匯吉、慈愛嘉等機(jī)構(gòu)也是集社區(qū)、居家、培訓(xùn)于一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。
公私合營模式助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展
另外一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為公私共同所有制PPP（Public—Private—Partnership），主要包括BOO(Build—Own—Operate，即建設(shè)—擁有—經(jīng)營）和BOT(Build—Own—Transfer,即建設(shè)—擁有—轉(zhuǎn)讓）兩類。BOT模式是指政府提供一塊地塊，由民營機(jī)構(gòu)來新建及運(yùn)營，期滿之后交還給政府，合同期一般是30年，而BOO模式即公助民辦養(yǎng)老院，指的是由民營資本出資建設(shè)并擁有養(yǎng)老院。項(xiàng)目由民營機(jī)構(gòu)出資建設(shè)、運(yùn)營，政府提供土地、優(yōu)惠政策。BOO由BOT方式演變而來，二者主要的區(qū)別是BOO方式下社會(huì)資本或項(xiàng)目公司擁有項(xiàng)目所有權(quán)。
自2015年起，養(yǎng)老PPP項(xiàng)目開始大量涌現(xiàn)。根據(jù)財(cái)政部全國PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫數(shù)據(jù)顯示，截至2017年8月，已經(jīng)有307個(gè)養(yǎng)老PPP項(xiàng)目被公示。其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類項(xiàng)目的數(shù)量占比逐年升高，在2017年達(dá)到了42.1%，證明了政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的扶持力度。
不過PPP模式的應(yīng)用也面臨著一些問題。首先是地域分布不平衡，PPP模式的養(yǎng)老項(xiàng)目大多集中在三、四線城市等地區(qū)，而一二線城市由于地價(jià)較高，項(xiàng)目較少。其次，超過90%的項(xiàng)目是由政府發(fā)起的，因此在合作中社會(huì)資本的話語權(quán)相對(duì)小，這也是社會(huì)資本在參與過程中需要重點(diǎn)考慮的一個(gè)問題。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶動(dòng)養(yǎng)老生態(tài)圈周邊產(chǎn)業(yè)發(fā)展
除了服務(wù)端的提升外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的升溫也為養(yǎng)老生態(tài)圈中一些周邊產(chǎn)業(yè)帶來投資機(jī)會(huì)，越來越多的企業(yè)和投資者開始關(guān)注適老化改造和康復(fù)器材等產(chǎn)業(yè)。
其中，為了更好的滿足失能、半失能等行動(dòng)障礙老人的需求，許多舊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心以及一些家庭都加大了適老化改造的力度，尤其是大部分社區(qū)和家庭都缺少良好的適老化設(shè)施，市場潛力巨大。目前中國主要的適老化改造市場參與者有兩類，第一類是一些專門的適老化改造服務(wù)商以及一些傳統(tǒng)的裝修公司，例如易享生活和舜心家等。業(yè)務(wù)內(nèi)容主要是對(duì)房屋內(nèi)進(jìn)行扶手設(shè)置、防滑減震、便捷衛(wèi)浴等內(nèi)容的改造，主要為了服務(wù)老年人安全性和便利性的需求。第二類是一些智能養(yǎng)老企業(yè)，例如羅格朗、安康通和壹零后等。這類企業(yè)利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在房屋或社區(qū)內(nèi)安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)以及緊急報(bào)警系統(tǒng)等設(shè)備，配合移動(dòng)設(shè)備，幫助家庭成員或養(yǎng)護(hù)人員實(shí)時(shí)了解老人的情況。
目前適老化改造市場的整體情況與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)市場類似，主要由政府付費(fèi)進(jìn)行社區(qū)和居家適老化改造，或由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)付費(fèi)打包采購，"ToC"端的業(yè)務(wù)不僅相對(duì)較少，而且非常分散，許多小工程都被一些小的“裝修隊(duì)”甚至用戶自己完成了，市場滲透比較困難。
另外，隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)紛紛增設(shè)老年病院和康復(fù)院等設(shè)施，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)康復(fù)器材設(shè)備的需求也在加大。根據(jù)政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合招標(biāo)項(xiàng)目的內(nèi)容，目前的醫(yī)養(yǎng)康復(fù)設(shè)施主要包括介護(hù)用床、綜合體驗(yàn)機(jī)、醫(yī)用康復(fù)階梯、頸椎牽引儀、電刺激理療治療儀、多功能平行杠、電動(dòng)升降起立床、多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀、沖擊波骨科治療儀等設(shè)備。該領(lǐng)域的市場參與者除了專業(yè)康復(fù)器械供應(yīng)商外，還出現(xiàn)了保利這樣的跨界投資者。保利和品是保利集團(tuán)2015年創(chuàng)建的子公司，主要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)及居家提供康復(fù)器械和適老化產(chǎn)品，是保利整體養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈中的一環(huán)。目前除了是保利旗下養(yǎng)老項(xiàng)目的供應(yīng)商外，保利和品還與其它地產(chǎn)企業(yè)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)以及公立療養(yǎng)院和福利中心等合作，從這也可以看出養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的先行者已經(jīng)開始通過壓縮供應(yīng)鏈拓展盈利空間。
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